P4 Göteborg har gjort ett drygt 20 minuters inslag om ett antal misstag vid reaktor 4 på Ringhals. Se länktips längst ner. Bilden som framträder förstärker och bekräftar det jag påpekat flera gånger på den här bloggen, att det inte går att gardera sig mot mänskliga misstag. Och historien har ju också visat i Tjernobyl och i de svenska verken, där vi varit snubblande nära en katastrof, hur tekniska störningar i kombination med mänskliga fel kan bli ödesdigra. (Se även länk nedan till mitt inlägg om fyra avgörande argument mot kärnkraft).

Felfrihet finns inte
P4 Göteborg intervjuar Ringhals VD, tidigare strålsäkerhetsexperter och några anställda vid Ringhals. Fram träder en bild, som väldigt väl illustrerar att det aldrig går att helt eliminera mänskliga fel. Och dessutom måste det ingå flera oberoende kontrollnivåer i varje organisation så att felen kan upptäckas och rapporteras som just fel. Ringhals VD uttrycker detta på ett väldigt tydligt sätt i inslaget när han säger att ”Vi har 100 procent transparens mot strålsäkerhetsmyndigheten”. Det är detsamma som att påpeka att Ringhals på inget sätt försöker dölja sina misstag, vilket ju hade varit ännu mycket värre. Men att det inträffar driftsstörningar, både tekniska och mänskliga fel, är en del av vardagen. Ingen teknik är felfri, ingen människa heller. Nivån ovanför driften, som kan ha i uppgift att hitta möjliga fel, blir på sätt helt avgörande.

Granskade sig själv
En driftsingenjör, som väljer att vara anonym, bekräftar också att ”Misstag kan ske överallt, men konsekvensen är nog svårt att föreställa sig”. Strålsäkerhetsmyndigheten kritiserar dessutom Ringhals för att ha varit jäviga vid en inspektion. Jävet sägs hänga ihop med att samma person både var ansvarig för säkerhetsarbetet och granskningen av detsamma. Man kan inte med trovärdighet granska sig själv. Detta kommenterar VD:n med att ”det är så vi har jobbat” och tillägger att en bra säkerhetskultur är att rätta till sina gap när man ser dem. Indirekt erkänner han därmed att det alltid kan uppstå fel. Och att felen kan ligga på systemnivå, likaväl som på individ-dito. Kanske behöver VD:n tänka igenom sitt uppdrag en gång till.

Två misstag och dessutom fel rapportering
De två incidenter inslaget beskriver handlar om en tryck-kokare som överhettas och som leder till ett oplanerat driftstopp av Ringhals 4 från den 29 augusti 2022 och sju månader framåt, vilket naturligtvis bidrog till att elpriserna blev extra höga hösten 2022. Kostnaden för Ringhals blev 100 miljoner kronor och saneringsarbetet blev väldigt komplicerat. Den andra incidenten inträffade vid ett underhållsstopp i midsommartid samma år, då någon hade glömt en verktygslåda vid en dörr som skulle ha varit stängd. Det ihop med ett felaktigt meddelande på en anslagstavla och ett missförstånd mellan anställda bidrog till incidenten. Strålsäkerhetsmyndigheten konstaterar att även rapporteringen om denna incident blir fel och i maj 2023 sänker myndigheten Ringhals betyg till ”acceptabelt”, vilket är steget före underkänt. Myndigheten borde nog göra fler oanmälda inspektioner får att få VD och personal att förstå allvaret.

Feltyper: teknik, missgrepp och missförstånd och system
Det går att dra ett par enkla slutsatser av dessa och andra rapporterade incidenter. 1. All teknik går sönder, frågan är bara när och om det får avgörande avgörande konsekvenser. 2. Alla människor kan göra fel eller missförstå varandras budskap, frågan är bara om misstagen får avgörande konsekvenser. 3. Vid fel och misstag är det helt avgörande att felen och misstagen identifieras, beskrivs och rapporteras utan ytterligare misstag eller missförstånd. Särskilt komplicerat är detta naturligtvis när verksamheten inte bedrivs enligt protokollet, dvs vid avstängning och när enstaka och unika åtgärder vidtas för att rätta till något. Det står ingenstans i instruktionen att en dörr inte får hållas öppen av en verktygslåda eller att en dammsugare inte får stå på fel plats. En instruktion som skulle beskriva alla tänkbara och otänkbara situationer skulle ingen till slut orka bry sig om.

Vad händer i en gråzon?
I P4 Göteborgs inslag sägs också att driften har prio ett. En anonym medarbetare på Ringhals säger det som alla inser. Det är dyrt att inte ha driften igång. I valet mellan att dubbelkolla och trippelkolla att alla reglage står rätt respektive att tjäna driftstid och nöja sig med att någon säger sig ha kollat att alla reglage står rätt blir det enligt denna logik viktigast att spara tid och idriftsätta anläggningen. Förr eller senare leder det till större fel. För det finns ingen felfri människa eller felfri kommunikation. Alla kan omedvetet (eller medvetet) göra fel. Skulle Sverige hamna i en gråzon av sabotage mot samhällskritiska installationer, där en illasinnad fiende vill skada oss är det inte långsökt att hitta olika sätt att stoppa driften vid något av de sex kärnkraftverken.

En farlig utveckling
Och nu vill Tidögänget bygga fler potentiellt farliga verk, påhejade av en grupp industriägare, som av outgrundlig anledning helst önskar att alla skattebetalare subventionerar företagens möjliga vinster i dessa storskaliga och farliga installationer. Ser de inte riskerna på alla plan? Tror de på allvar att de själva och världen vinner på att utvecklas i en riktning, där kontroll och kontroll av kontrollerna blir både mer nödvändiga och farliga? Att försöka eliminera den mänskliga faktorn leder bara till ett omänskligt samhälle.

Länktips: P4 Göteborg: https://sverigesradio.se/avsnitt/hela-granskningen-misstagen-som-sankte-ringhals

De fyra viktigaste motargumenten: https://christerowe.se/2023/11/nr999-karnkraft-de-avgorande-motargumenten/