Sjukvård och marknad går inte ihop

Utvecklingen de senaste månaderna har visat hur en omfattande kris kan slå mot samhället. De lösningar som i normalfallet finns till hands, där det mesta finns att skaffa på en marknad, har visat sig inte räcka till när behoven blir större och mer grundläggande än till vardags. Sjukvård blir ett test på var gränsen går mellan mänskliga rättigheter och marknaden.

Privat sjukvård en gräddfil?
Det finns förespråkare för mer privatisering i sjukvården. När det följer med en prislapp på varje sjukhusbesök kan den resursstarke köpa sig förtur. Om staten dessutom subventionerar varje vårdinsats behöver den enskilde inte betala hela kostnaden själv. Försäkringar kan också sprida ut kostnaden över tid och mellan medborgare. Men då gäller det att vara frisk. Sjuka har svårt att teckna försäkring.

Nu eller aldrig borde nackdelarna bli uppenbara
I USA har Covid19 blottlagt det dysfunktionella och ojämlika sjukvårdssystemet, som fortfarande vare sig lyckas erbjuda en rättvis eller rimligt prisvärd sjukvård till majoriteten av medborgare. Financial Times hade en artikel på detta tema nyligen (se länk nedan). En av effekterna av ett konkurrensutsatt sjukvårdssystem är att det inte sker någon samordning mellan sjukhusen, utan man konkurrerar om bristvaror (ingen håller ju lager i just-in-time-ekonomin) vilket får kostnaderna att skena.

Finansiering kostar pengar
När Norge, Sverige, Frankrike och Tyskland lägger cirka 11% av BNP på sjukvården, kostar den nästan 17% av BNP i USA. Och då är fortfarande 27% av amerikanerna oförsäkrade, dvs drabbas av oerhört höga kostnader om de måste uppsöka sjukvården. Det amerikanska systemet tvingar fram en överdimensionerad administration eller byråkrati som bara kostar pengar och som inte tillför något annat än tid för att arbeta med pengar in och pengar ut. Att det lurar särintressen bakom detta är ingen svår gissning, eftersom systemet uppenbarligen läcker som ett såll och pengar hamnar i mellanhänders fickor.

Ojämlikheten förstärks
Det som hänt i USA med Corona-krisen är att extra federalt stöd har betalats ut till sjukhusen, men inte efter behov t.ex. hur många Covid19-patienter de haft, utan efter förra årets kostnadsnivå. Detta har förvärrat krisen för de mest drabbade sjukhusen, läser jag i Financial Times artikel. Det sannolika är att dubbelt så många människor med färgad eller ”latino”-bakgrund avlider till följd av Covid19 än jämförbara grupper i samhället. Ojämlikheten förstärks på så sätt. Och värst drabbade tycks sjukhusen på landsbygden vara, där det redan före Corona-krisen var svårt för många av sjukhusen att klara sin ekonomi.

Omsättning innebär inte friska patienter
Det som bidrar till kostnadsspiralen är också läkemedelsbranschens roll. Mediciner säljs på en marknad och det intressanta för läkemedelsföretagen är naturligtvis långsiktig volym och hög prissättning. Mediciner som lindrar symptom är på så sätt intressantare än mediciner som gör patienten frisk. Det är en annan baksida av hela sjukvårdskomplexet att företagen förlorar på att göra sina patienter friska. Att återkommande och långvarig användning av läkarförskrivna preparat är det optimala.

Länktips: https://www.ft.com/content/3bbb4f7c-890e-11ea-a01c-a28a3e3fbd33

Mätbarheten sätter krokben för helhetssyn

Vi talar ofta om stuprör eller silos. Om hur forskning, ansvar eller verksamheter specialiserar och profilerar sig på ett smalt område, men också hur helhetssyn och det större perspektivet ofta går förlorat. Var och en har sin budget, sin uppgift, sitt mål. I söndagens GP skrev en anhörig till en vårdtagare om hur sjukvården fastnat i just detta specialiserings- och avgränsningsfenomen. I stället för att vårda en människa och ta ansvar för helheten upplevde skribenten att sjukhuset ansträngde sig att bevaka ansvarsgränser. Istället för att måna om överföring av relevanta iakttagelser till nästa behandlande läkare sattes osynliga gränser upp, där det var viktigare att slippa ta ansvar än att måna om patienten. Hur har det blivit så här?

Svarte-Petter och avhumanisering
Artikeln har rubriken ”Patienten reduceras till ett vårdobjekt på sjukhusen” och är skriven av tidigare generaldirektör Hans-Inge Persson. Hans exempel relaterar till hur hans fru blev bemött av ett universitetssjukhus. Kritiken landar i slutsatsen att ett dåligt ledarskap präglar sjukhuset och att patientperspektivet, humanismen, uppenbarligen avsiktligt lämnas därhän. ”Vid inskrivning till annan klinik förefaller överlämnandeprocessen minimal. Ansvariga spelar svarte-petter med patienterna, för att undvika att ta eget ansvar i svåra situationer.” skriver Persson. Och ”de medicinska framsteg vi nått under de senaste hundra åren med fantastiska nydaningar när det gäller att diagnosticera, lindra och bota, har skett till priset av en specialisering, fragmentisering och därmed avhumanisering.”

Budgetuppföljningen viktigast?
En tänkbar förklaring till att Persson upplever sjukhusvården på detta sätt är att styrningen av verksamheten prioriterar budgetarbetet. Kostnadsjakt och effektivisering står högt på agendan. Pengar, tid och resurser kan mätas och följas upp. Hur en patient mår eller upplever vården och vilken kvalitet det finns i bemötandet läkare/patient är svårare att mäta och ger heller inget entydigt utslag i budgetarbetet. En nöjd patient syns inte i resultatet.

Vad är viktigast?
När människan inte längre är viktig har systemet misslyckats. Samhällets resurser finns för dess människor, inte för att strukturerna ska bekräftas. Det måste i alla verksamheter där människor är involverade finnas en överordnad förståelse för vad som är prioriterat. När samhället väljer att prioritera sina egna strukturer, tillförlitlighet i prognoser, budgetdisciplin eller vad man nu vill kalla det, sänder man fel signaler ut i organisationerna.

Ett annat exempel
Äldreomsorgen och hemtjänsten är ett annat sådant exempel, där effektivitet står i direkt motsättning till kvalitet för vårdtagaren. Kan ett besök av hemtjänsten reduceras mer? Går det att bädda en säng en minut snabbare? Kan pratstunden och frågan ”hur mår du?” elimineras så att personalen hinner ett besök till per dag? Kan en Skype-uppkoppling ersätta hembesöket? Räcker det att äta varm mat en gång per dag?

Eller skolan
Det har funnits ett lagkrav på kommuner att det ska finnas ett skolbibliotek. Att det behövs en bibliotekarie för att sköta biblioteket var något som lagstiftaren missade. Budgetstyrningen innebar naturligtvis att flera tjänster minskade eller försvann. Det finns bibliotek, men ingen som såg till att böckerna kunde bli en viktig kunskapsresurs för eleverna. Läsupplevelsen, som kan göra stort intryck på en elev i rätt sammanhang, riskerar att inte inträffa. Något viktigt i mognadsprocessen kanske aldrig äger rum.

Förenklingens baksida
Stuprören har inte enbart med budgetstyrningen att göra. Men det är en faktor i sammanhanget, som bidrar till att utvecklingen suboptimeras. En annan faktor är vår tids ständiga behov av att sortera och sätta etiketter på allt och alla. Varje sådan etikett lägger grunden för en förenkling och en rationalisering som kan verka tilltalande i det korta perspektivet, men som på sikt är förödande.

Länktips: GP-artikel här